Depressão, suicídio e transtornos por uso de drogas na adolescência.

A presença de pelo menos um diagnóstico psiquiátrico associado a transtornos por uso de drogas é uma ocorrência freqüente na clínica. A Organização Mundial da Saúde, em seu relatório de 2001 sobre a saúde no mundo, relata que de 30% a 90% dos pacientes atendidos em serviços especializados em dependência de álcool e outras drogas têm duplo diagnóstico.

Na assistência ao adolescente, seja esta conduzida pelo psiquiatra, pelo pediatra ou pelo clínico geral, deve-se estar ciente de que, ao evidenciar um outro diagnóstico concomitante ao abuso ou dependência de substâncias psicoativas, pode-se mudar o rumo do tratamento e a evolução do quadro, fato que contradiz as concepções mais exclusivistas da dependência de drogas, em geral baseadas em abordagens não-médicas, que desconsideram o conhecimento acumulado sobre psicopatologia e semiologia psiquiátrica.

Na faixa etária da adolescência em particular, a ocorrência de comorbidade parece ser ainda mais relevante do que no adulto, considerando-se a prevalência dos transtornos de humor, particularmente da depressão maior e da distimia, dos chamados transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, transtorno desafiador opositivo e transtorno de conduta), e dos transtornos de ansiedade e da alimentação.

A ocorrência em conjunto de determinados diagnósticos na adolescência, tais como depressão, transtorno de conduta e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é tão freqüente que alguns autores chegam a levantar a hipótese de tais transtornos compartilharem de uma patobiologia comum. Sabese, por exemplo, que depressão clinicamente grave em adolescentes costuma ocorrer em conjunto com transtorno de conduta e dependência de drogas. Pensamentos suicidas e história de tentativa de suicídio são comuns nesses adolescentes.

Depressão em crianças e adolescentes é um transtorno pouco diagnosticado. O espectro clínico abrange desde quadros mais leves até depressão maior ou transtorno bipolar. A sintomatologia inclui anedonia, hipersonia, sentimentos de desesperança, alteração ponderal e irritabilidade, entre outras manifestações. O abuso de substâncias psicoativas insere- se facilmente nesse contexto sintomatológico.

Há 40 anos, muitos médicos duvidavam da existência dos transtornos depressivos em crianças e adolescentes por acreditarem que antes da maturidade psicológica e sem uma estrutura cognitiva adulta, esses não seriam capazes de desenvolver tais doenças; entretanto, nessas faixas etárias, não só é possível observar o espectro dos transtornos de humor, como também a usual comorbidade e a mortalidade associadas.

Depressão maior acomete 1% de pré-escolares, 2% de escolares e de 5% a 8% de adolescentes, com uma prevalência crescente em sucessivas gerações de crianças, com o início ocorrendo em idades cada vez mais precoces. São apresentados como fatores de risco: história familiar de depressão, desempenho escolar pobre, episódios depressivos prévios, conflito familiar e incerteza quanto à orientação sexual. Além disso, as situações estressantes habituais da adolescência, relativas às mudanças físicas e psíquicas, busca da identidade e de autonomia e o relacionamento com os pares e grupos acabam por influenciar na eclosão e manutenção dos transtornos depressivos.

São muitas as conseqüências psicossociais da depressão em adolescentes, mesmo sem abuso de drogas comórbido. Existem evidências de que muitos adolescentes mais adiante, no decorrer da vida, virão a apresentar os mais variados transtornos, inclusive recidiva de transtorno depressivo maior e suicídio, sugerindo uma vulnerabilidade biológica, cognitiva e também diante de situações adversas.

A presença de comorbidade com transtornos depressivos, por sua vez, prediz piores resultados. Não por acaso, 25% dos adolescentes suicidas de 13 a 19 anos abusam de álcool e outras drogas.6 Entre 250 adolescentes matriculados em um programa de internação curta para dependência em Nova Jersey, próximo de Nova York, 20% haviam tentado o suicídio nos dois anos que antecederam a internação. Adolescentes do sexo feminino apresentaram as maiores taxas de tentativas.7 Em adultos, é conhecida a relação entre suicídio e alcoolismo, entretanto, os adolescentes, quando comparados com os adultos, têm taxas mais altas de tentativas precedendo o tratamento: 36% e 26%, respectivamente.7 Estudos retrospectivos relatam não somente a presença de abuso ou dependência de álcool e outras drogas antes do incidente suicida, como também o aumento do consumo por ocasião do incidente.

Quanto às condições psiquiátricas mais estreitamente relacionadas às tentativas de suicídio, um seguimento por um período de seis meses de adolescentes internados para tratamento psiquiátrico mostrou serem os transtornos de humor, os transtornos por uso de substâncias e os transtornos da conduta os mais freqüentes.

A correlação entre tentativas de suicídio e abuso de substância em adolescentes com transtornos psiquiátricos já havia sido evidenciada através de pesquisas antigas, realizadas na década de 80, mostrando que 10,3% de meninos e 30,4% de meninas tinham tentado o suicídio um ano antes da admissão em centros de tratamento para dependência de drogas.apud7 Também quanto a essas diferenças de gênero mencionadas anteriormente, uma pesquisa realizada por Mehr et al., publicada em 1981,9 utilizando uma amostra de 232 adolescentes admitidos para tratamento psiquiátrico, apontou a maior freqüência de tentativas como sendo do sexo feminino, com 71% dos casos. Ainda naquela década, já se havia encontrado uma taxa de 45% de adolescentes num programa de internação por drogas referindo ideação suicida num período de um ano antes da internação.

Estudos epidemiológicos e clínicos sugerem correlação entre ideação e comportamento suicida com a presença de várias formas de adversidade psicossocial na adolescência, tais como eventos estressantes, perda de suporte social e disfunção familiar e diversos comportamentos de risco. Atividade sexual precoce e sem proteção, porte de armas, delinqüência, lutas corporais, tabagismo excessivo e intoxicação por álcool são freqüentemente acompanhados de pobre gerenciamento da rotina dos filhos por parte dos pais. Portanto, a associação entre transtorno de conduta, abuso de substâncias, tentativas de suicídio e suicídios consumados tem sido repetidamente demonstrada.

Programas de tratamento de adolescentes nem sempre consideram a existência de depressão ou outros transtornos comórbidos. Muitas vezes, o diagnóstico de comorbidade pode ser dificultado pela presença de sintomas de intoxicação ou de síndrome de abstinência. Sabe-se que sintomas depressivos também podem ser induzidos farmacologicamente. Assim, a elaboração cuidadosa do diagnóstico ganha importância, porém, deve-se ter em mente que a concomitância de transtornos nem sempre implica causalidade, embora influencie no sentido de um pior prognóstico.

Para o clínico importa saber que a adolescência é um período de alto risco para o desenvolvimento de transtornos por uso de substâncias psicoativas, que a associação entre depressão e drogas é freqüente nesta faixa etária e que a presença de comorbidade tende a ser uma condição crônica, que aumenta o risco de suicídio, leva a uma maior utilização de serviços de tratamento e provoca prejuízo no funcionamento adaptativo, com sérias repercussões psicossociais.

Adolescentes e seus pais devem ser orientados quanto às conseqüências do uso de drogas acompanhado de depressão, manifestação patológica que não deve ser confundida com tristeza diante de situações habituais da vida. Até o momento, não há recurso biológico para reconhecer indivíduos sob risco, mas pesquisas têm apontado o aumento da secreção de cortisol plasmático perto do início do sono como possível recurso para a identificação de subgrupos mais homogêneos de adolescentes, com maior risco para abuso de substâncias psicoativas. Depressão com ansiedade comórbida também está associada a um maior risco para o desenvolvimento de transtornos por uso de drogas.

Quando há comorbidade, o esquema terapêutico deve ser compatível com os diagnósticos. Na depressão associada com dependência de álcool e/ou outras drogas são, indicados os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, os inibidores seletivos de recaptação mista (serotonina e noradrenalina) e mesmo os antigos antidepressivos tricíclicos. É controversa a utilização de antidepressivos sem o preenchimento dos critérios habituais para depressão, embora o adolescente comumente manifeste sintomas depressivos de maneira diferente da observada no adulto, muitas vezes por meio de alterações comportamentais e exposição a riscos.

A psicoterapia é de grande utilidade. No caso de depressão leve a moderada, essa modalidade pode, inclusive, em alguns casos, ser utilizada sem recurso medicamentoso associado. Merece atenção o funcionamento da família e seu importante papel na evolução do quadro, o que exige, no mínimo, a condução de esquema terapêutico com sessões individuais ou grupais de orientação familiar. Nos programas de tratamento, ainda são poucos os adolescentes submetidos a intervenções por ocasião de crises vitais ou seguimento pós-tratamento.

A ênfase demasiada somente nos riscos imediatos decorrentes da utilização de drogas, como de overdose, por exemplo, tem encoberto a percepção de outros riscos, como o de suicídio na vigência de depressão comórbida. Portanto, o conhecimento a respeito de comorbidade se impõe na assistência ao adolescente com abuso ou dependência de substâncias psicoativas.

Referências

1. Organização Mundial da Saúde. Relatório sobre a saúde no mundo 2001: Saúde mental: nova concepção, nova esperança. Genebra; 2001.

2. Toscano Jr. A. Adolescência e Drogas. In: Seibel SD, Toscano Jr A, editores. Dependência de Drogas . São Paulo: Atheneu; 2001.p.283-302.

Gran de Oriente do Brasil - GOB

Grande Oriente de Pernambuco - GOPE

Dr. Marcelo Braga Sobral - Psicólogo/Grão Mestre.

Programa Maçonaria Contra as Drogas - A Favor da Vida

Dr. Hailton Arruda - Coordenador Estadual

Rev. Ielves Camilo - Facilitador.